AMALGAM TARTIŞMALARI

     Bir bileşik olan Dental amalgam, içeriğinde bulunan civa nedeniyle büyük tartışmalara neden olmaktadır. Özellikle az miktarda da olsa yapılması sırasında, civa buharının toksit etkileri üzerine ciddi iddialar bulunmaktadır. Günümüzde bu konuda son derece tartışmalı bir literatür söz konusudur. Ağızdaki amalgam dolguların yarattıkları tehlike ve bunların sökülerek alternatif dolgu maddeleri ile değiştirilmeleri üzerinde var olan yetersiz bir bilimsel kanıt, amalgam hakkındaki tartışmaları giderek arttırmaktadır. Özellikle dünya basını bu konu üzerinde belli bir etki yaratmaktadır. Ağızınızdaki zehir (Poison in your mouth) başlığı ile yıllardır bu konu üzerine odaklanılmaktadır. Amalgam dolguların sökülüp farklı dolgu materyalleri ile yenilenmelerinin getirdiği ekonomik külfet de ne yazık ki bu konu hakkında çok sağlıklı kararlar verilmesini engelliyor gibi görünüyor. Bu açıdan bakıldığında amalgamı en çok destekleyen ve herhangi bir zararının olmadığını iddia eden hemen hemen tek kuruluş A.B.D. Halk Sağlığı Servisidir. Buna karşın, İsveç, Danimarka ve Almanya gibi ülkelerde amalgam kullanımına kısıtlamalar getirildiği de bir gerçektir.

İMPLANT SEÇİMİ

Son raporlara göre 250 civarında implant sistemi, günümüzde pazarda yer almaktadır. Bu implantların küçük bir bölümü eskiden beri tüm dişhekimlerinin tanıdığı, literatürde haklarında son derece yeterli yayınların olduğu, kendilerini kanıtlamış sistemlerken, büyük bir bölümü de henüz gelişmekte olan, ya da herhangi bir şekilde üretilmekte olan ve hatta tanınmış sistemleri kopya ederek pazara yerleşmeye çalışan sistemler olarak klinisyenlerin seçimine sunulmaktadır.

Genel olarak bakıldığında klinisyenler, seçtikleri implant sistemini, başarılı buluyorlarsa, mekanik ve tamir sorunu çıkartmıyorsa, tedavi ile sonuç alabiliyorlarsa ve maliyetleri de uygunsa kolay kolay değiştirmedikleri bilinmektedir. Ancak, kabul edilemez implant başarısızlıkları ve mekanik ve tamir sorunları ile karşılaşıyorlarsa, tedaviye karşın sorunlar devam ediyorsa ve belki de en önemlisi maliyetler zorluyorsa, kullandıkları implant sistemini değiştirmeye yöneldikleri görülmektedir.

TİTANYUM ÜZERİNE TARTIŞMALAR

Titanyum  ve alaşımları, gerek implant materyali ve gerekse porselen alt yapı metali olarak dişhekimliğinde, giderek artan bir sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle kemik içi ve ağızda kullanılan materyaller arasında, biyolojik uyumluluğunun çok üstün düzeyde olması, ve bunun yanında düşük yoğunluğu ve ısı geçirgenliği, titanyuma büyük avantajlar sağlamaktadır. Bütün vücut ve hava koşullarında ve ısılarında kimyasal olarak tepkiye girmeyen bir metaldir. Hava ile temas eder etmez anında üzerinde bir oksit tabakası oluşur. Bu oksit tabakası, çok yüksek korozyon direnci ve biyolojik uyumluluğu ile titanyuma mükemmel bir özellik katar. Paslanmaz çelik, krom-kobalt, krom-nikel ve altınla karşılaştırıldığında, titanyumun dayanıklılığı da (fatique strenght) üst düzeydedir. Ayrıca MR ve CT gibi radyolojik tetkiklerle de uyumludur. Altına göre avantajları; biyolojik uyumluluk, düşük yoğunluk, düşük ısı geçirgenliği, tatsız oluşu, radyolüsent olması ve daha ekonomik olmasıdır.

ESTETİK

Özellikle implant vakaları, ön diş grubunu ilgilendiren porselen ve diğer restoratif vakalar, estetik açıdan büyük önem taşımaktadır.

Ancak son dönemlerde, estetik sanki dişhekimliğinde ayrı bir uzmanlık dalıymış gibi gösterilmeye çalışılmaktadır. Estetik kavramı, ilgili vakalarda tüm dişhekimlerinin dikkat etmesi gereken parametrelerden sadece birisidir. Bu konuda da dişhekimliği fakültelerinin ilk yıllarından başlanarak, bütün dişhekimi adaylarına bilgiler aktarılmaktadır. Estetik vakalarda başarı yapılan doğru tedavi planlamalarına ve bunların hatasız uygulanmasına bağlıdır. Kuşkusuz özellikle son on yılda kullanılan materyallerde de büyük değişiklikler olmuştur. Bundan ötürü bilgilerin güncellenlenmesi de büyük önem taşımaktadır.

TIBBİ TEDAVİLERDEN SONUÇ ALINAMIYORSA !

Ne zaman standart tıbbi tedavilerle bir türlü sonuç alınamıyorsa, mutlaka diş ve ağız sağlığı gözden geçirilmelidir. Belki de tedavi edilemeyen hastalığın altında diş ve çevre dokularıyla ilgili bir problem söz konusu olabilir. Özellikle diş ve çene kemiklerindeki enfeksiyonlar, temporomandibular eklemle ilgili sorunlar, hastanın genel sağlığı için tehlike oluştururlar. Literatürde, şiddetli dişeti hastalıklarında, ciddi sistemik hastalık belirtilerinin ortaya çıktığını gösteren çok sayıda makale yayınlanmıştır.

ESTETİK BÖLGELERDE İMPLANT TEDAVİSİ: Risk Faktörleri

Estetik bölgelerde implant tedavisi yapılacağı vakalarda, risk faktörlerinin tedavi öncesinde dikkatlice değerlendirilmesi ve hastaya özel bazı kısıtlamaların tespiti son derece önemlidir. Bir ya da daha fazla local risk faktörünün bulunduğu bazı hastalarda mükemmel bir sonuç alınması her zaman mümkün değildir. Arzulanan sonucun alınamayacağı durumlarda, hastanın mutlaka tedavi öncesinden bilgilendirilmesi gerekir.  Estetik bölgelerde çalışılırken bazı risk faktörlerinin üzerinde özel olarak durmak gerekir.

Bunlar:

1-Gülme Hattı,

2-Diş formu,

3-Yumuşak doku,

4-Kemik defektleri, ve

5-Fonksiyondur.

KARDİOVASKÜLER HASTALIKLARDA İMPLANT TEDAVİSİ

Kardiovasküler hastalıklar, sistemik risk faktörü olup dokuların kan gereksinimini direk olarak etkileyebilmektedirler. Bu gibi hastalıklarda ortaya çıkan implant komplikasyonları çoğunlukla hastaların değerlendirilmesine ve tedavi şekline bağlıdır. Myokard enfarktüsü geçirmiş kişilerde implant tedavisine, hastaların stabil hale gelmelerinden en az 6 hafta sonar başlanması önerilmektedir. Bu tip hastalar Aspirin, Plavix ve Coumadin gibi ilaçları birlikte sürekli kullanmaktadırlar. Antikoagulan alan hastalarda, Aspirin ve bazı Nonsteroidal Antienflamatuar ilaçlar (NSAID), cerrahi sonrası kanamayı artırabilmektedirler. Antikoagulan kullanan hastalarda, bu gibi ilaçların kesilmesi, tromboembolik olaylara neden olma riski taşımaktadır. Genel olarak, INR değerinin (International Normalized Ratio) 3.5 den daha fazla olması durumunda, hastanın kardiyoloji doktoru ile mutlaka konsülte edilmesi gerekir.

Ancak kardiovasküler hastalıklar, implant başarısızlığına katkıda bulunan bir etken olarak değerlendirilmesi bilimsel olarak doğru değildir.

.

DİABET HASTALARINDA İMPLANT TEDAVİSİ

Diabetin implantlar üzerindeki etkileri hep tartışmalı bir konu olmuştur. Bazı çalışmalar, implant başarısının diabette az da olsa, olumsuz yönde etkilendiğini belirtmektedirler(1,2). Ancak, implant başarısızlığı ve komplikasyonların diabetle direk bir ilgisinin olduğunu gösteren herhangi bir kuvvetli bilimsel kanıt yoktur.  Bunun yanında, mikro ve makro vasküler komplikasyonların önemli rol oynadığı ve özellikle doku iyileşmesi ve enfeksiyon üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bu durumlardaki implant başarısı, birlikte antibiyotik kullanımı ile daha yukarı düzeylere çıkartılabilir. Ancak bu konudaki kararın, klinisyene ait olduğu bilinmelidir. Diabetik hastalarda implant tedavisi yapılacağı zaman üç temel ilkeye bağlı kalınması önemlidir. Bunlar:

1)    Geçmiş ve güncel sistemik anamnezin eksiksiz alınması,

2)    Güncel HbA1c düzeyinin belirlenmesi,

3)    İleri vakalarda, cerrahi girişimin olabildiğince küçük yapılmasıdır.

Genel olarak  diabette risk faktörünü ele alan bilimsel kanıtlar düşük düzeyde olup, çoğunlukla Vaka Sunumu ve Vaka Çalışmaları ile literatürde yer almaktadır.

Kaynaklar:

1 Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000;5:157-165.

2 Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000,20:366-373.

ITI'dan TÜM DİŞHEKİMLERİNE

ITI, implantla ilgilenen tüm dişhekimlerine, üye olmasalar bile, implant vakalarının sınıflandırılmasını öğrenebilmeleri için hazırlanan "SAC ASSESMENT TOOL" programını ücretsiz olarak hizmete sokmuştur. SAC sınıflandırılması, implant vakalarını BASİT, İLERİ ve KARMAŞIK olarak üç gruba ayırır.
ITI'ın web sayfası www.iti.org da, PUBLICATIONS menüsü altında görülen, SAC Assesment Tool, hekimin elindeki herhangi bir implant vakasını, belli kriterler sorarak, ona hangi sınıfa dahil olduğunu belirten son derece yararlı bir programdır. Kısa yoldan ilgili siteye gidebilmek için bu son satır tıklanabilir.

İMPLANTOLOJİDE AMAÇ

İmplantolojide amaç, asla implant yerleştirmek değildir. Bir diş eksikliği söz konusudur ve amacımız bu diş eksikliğini en iyi şekilde estetik ve fonksiyonel olarak onarmaktır. Yani asıl amacımız bu diş eksikliğine en uygun restorasyonu yapmaktır. Diş eksikliğine yapılacak son restorasyonu, tedavinin başında düşünmeden, çene kemiği içine yerleştirilen implantlar, kimi zaman üzerlerine yapılacak restorasyonlar için ne yazık ki uygun bir alt yapı olmayabiliyorlar. Bir implanta, implant adını verebilmemiz için, üzerinde estetik ve fonksiyonel bir restorasyonun kusursuz bir şekilde hizmet ediyor olması gerekir. Üzerinde estetik ve fonksiyonel bir restorasyonun yapılamadığı durumlarda, implantlar olsa olsa çene kemiği içinde yerleştirilmiş, işe yaramayan silinidirik birer metal parçalarıdır.

Kısacası esas amaç, diş eksikliğinin en uygun ve hatasız bir şekilde giderilmesidir. Bu nedenle implantlar, diş eksikliklerinin giderilmesinde kullanılan birer araçtır.

TEDAVİ PLANLAMASININ ÖNEMİ

Dental İmplantlar, diş eksikliklerinde düşünülmesi gereken ilk tedavi seçeneğidir. Ancak sanıldığı gibi, diş eksikliği söz konusu olduğunda implantı seçmek, tüm sorunların kendiliğinden çözüleceği anlamını taşımaz. Çene kemiği içine belirli kurallar ile, cerrahi bir işlem ile yerleştirilen implantların estetik ve fonksiyonel olarak istenilen düzeyde olması belli tedavi aşamalarında hiçbir hatanın yapılmamasına bağlıdır. Öncelikle, tedavi planlamasının hatasız yapılması ve buna uygun cerrahi işlemin gerçekleştirilmesi gerekir. Hiç unutulmamalıdır ki, hatalı bir tedavi planlaması ve hatalı bir cerrahi işlemin mutlaka estetik ve fonksiyonel bir bedeli söz konusudur. Hatasız bir tedavi planlaması başarının ilk adımıdır.

ITI KONSENSUS KARARLARI

ITI (International Team for Implantology), dünyada genel implantoloji bilgisinin oluşturulmasında ve yaygınlaştırılmasında görev yapan en önemli akademik oluşum olarak uzun yıllardan bu yana çalışmalarını sürdürmektedir. Misyonu, ITI Fellow adı verilen ve tamamen akademik heves ve özveri ile çalışan asıl üyeleri yoluyla, implantolji ve ilgili doku rejenerasyonları ile ilgili bilgiyi oluşturmak ve bu bilgiyi dişhekimlerine, hasta yararları adına yaygınlaştırmaktır. Bu amaçla, dünya sempozyumları, ulusal kongreler, implantoloji kursları ve benzeri akademik etkinlikler düzenlemekte, tüm dünyada genç akademisyenlere burslar vermektedir. Bunların dışında, verdiği araştırma destekleri ile de, implantoloji alanındaki bilginin oluşturulmasında da çok önemli bir görev üstlenmektedir.

ITI belli dönemlerde, bünyesindeki akademisyenleri toplayarak, implantolojide "Bilimsel Kanıtlar"ın belirlenmesinde de etkilidir. Bu yolla, her 3 ya da 4 yılda bir yayınladıkları KONSENSUS KARARLARI, bütün dişhekimlerinin klinik çalışmalarında önemli bir rehber niteliğindedir. Bilimsel kanıtlar, bütün literatürde yayınlanmış olan klinik çalışmalar değerlendirilerek saptanır. Böylece klinik olarak, hangi uygulamaların daha doğru, kabul edilmiş bilimsel kanıtlara uygun olduğu belirtilir. Dördüncü ve son ITI Konsensus Kararları, 26-29 Ağutos 2008 yılında belirlenmiştir. Bu kararlar, 2009 bahar döneminde The Int. Journal of Oral & Maxillofacial Implant dergisinin ek sayısında yayınlanacaktır. Ülkemizdeki dişhekimleri, 4.ITI Konsensus Kararlarını, ITI'ın web sitesinde (www.iti.org) ana sayfadaki , Publications menüsünden okuyabilir, isterlerse hiçbir bedel ödemeden pdf dosyası olarak bilgisayarlarına indirebilirler. Kısa yoldan bu siteye erişmek için "KONSENSUS KARARLARI" nı bu satırda tıklayabilirsiniz.

İMPLANTOLOJİDE BİLİMSEL KANIT

İmplantolojide gerçek ve söylentileri birbirinden ayırabilmenin tek yolu, bilimsel kanıtların değerlendirilmesi ile olur. Birçok konuda, çok farklı yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen araştırmalar, sürekli olarak implant literatüründe yayınlanmaktadır. Bu araştırmaların sonuçları, kimi zaman birbirleri ile çelişen sonuçlar da ortaya koymaktadır. Peki “Bilimsel Kanıt” bakımından, bunlardan hangilerini, bir dişhekimi olarak önemseyip, klinik çalışmalarımıza esas almalıyız. Bu açıdan, bilimsel kanıtın tam olarak ne olduğunu anlatan İngilizce makaleyi, ilgilenenler http://www.patient.co.uk/showdoc/40002064/ adresindeki internet sitesinden okuyabilirler. Bu söz konusu makalenin sonundaki “kaynaklar” bölümünde, bu konu ile ilgili diğer yayınlara da okuyucular kolaylıkla erişebilir.

İMPLANTOLOJİDE GERÇEKLER

Dişhekimliğinde implant uygulamaları günümüzde, diş eksikliklerinin tedavisinde en önemli tedavi seçeneği olmuştur. Farklı şekillerde ortaya çıkan hemen her dişsizlik vakasının rehabilitasyonunda, öncelikli düşünülmesi gereken bir bir tedavi şeklidir. Geleneksel olarak tanımlanan, diş kesimi ile geçekleştirilen porselen restorasyonlar ve hareketli protezler ile karşılaştırıldıklarında, implant destekli restorasyonların hiçbir dezavantajı yoktur. Yeter ki, hatasız bir tedavi planlaması yapılıp, bu planlama da hatasız cerrahi ve protetik işlemler ile gerçekleştirilsin.